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Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous prie de bien vouloir me consentir un congé sans solde de (à préciser) jours à compter du (date à préciser).

Je reste à votre disposition pour convenir d'un entretien si nécessaire et vous expliquer plus en détail la raison de cette demande.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l'assurance de toute ma considération.